Copyright © prooraki.com 2017

Πρόωρα Βρέφη και Λοιμώξεις του Αναπνευστικού

Κατηγορία: Ιατρικά

Ο αναπνευστικός συγκυτιακός ιός (RSV) είναι ένας ιός της οικογένειας των paramyxoviridae και έχει αναγνωριστεί ως μία από τις πιο κοινές αιτίες σοβαρών λοιμώξεων του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος σε μικρά παιδιά σε όλο τον κόσμο.

Εποχικότητα

Η έξαρση του RSV παρουσιάζει εποχικότητα, με την πλειονότητα των λοιμώξεων να εμφανίζονται τους μήνες του χειμώνα και της άνοιξης. Στη χώρα μας, υπάρχει μια εποχιακή κατανομή από τον Νοέμβριο μέχρι και τον Μάιο, με μήνες αυξημένης νοσηρότητας από Ιανουάριο μέχρι Μάρτιο [1].

Επιδημιολογία και Βαρύτητα της νόσου

Στις ΗΠΑ υπολογίζεται ότι υπάρχουν 55.000 έως 125.000 νοσηλείες και 200 έως 500 θάνατοι που σχετίζονται με τον RSV, σε ετήσια βάση [2], με τα υψηλότερα ποσοστά να απαντώνται στα βρέφη.

Σε επιδημιολογική μελέτη στην Ελλάδα [3], ο RSV αναγνωρίστηκε ως το κύριο αίτιο (σε ποσοστό 61,5 %) λοίμωξης του κατώτερου αναπνευστικού, για την οποία απαιτήθηκε νοσηλεία σε παιδιά ηλικίας μικρότερης του ενός έτους. Τα αποτελέσματα αυτά είναι συμβατά με πλήθος μελετών που καταδεικνύουν ότι κατά την περίοδο έξαρσής του, o RSV επικρατεί με ποσοστά που κυμαίνονται από 66-77% έναντι όλων των άλλων ιών (ρινοϊοί, μεταπνευμονοϊός) που προκαλούν λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού παιδιών [4].

Στη βιβλιογραφία αναφέρεται επίσης συσχέτιση της σοβαρής λοίμωξης από RSV και της εμφάνισης άσθματος ή επαναλαμβανομένων επεισοδίων συριγμού στην παιδική ηλικία [5].

Αντιμετώπιση οξείας λοίμωξης

Τα συνήθη μέτρα αντιμετώπισης της σοβαρής RSV λοίμωξης στο νοσοκομείο είναι η υποστηρικτική χορήγηση οξυγόνου και υγρών. Δεν συνιστώνται χορήγηση εισπνεόμενων ή per-os β-2 αγωνιστών, συστηματικών ή εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών, νεφελοποιημένης αδρεναλίνης, βρωμιούχου ιπρατροπίου και μεθυλξανθινών στην αντιμετώπιση της οξείας βρογχιολίτιδας, καθώς δεν έχει επιβεβαιωθεί η αποτελεσματικότητά τους. Η χρήση ριμπαβιρίνης και ειδικής ανοσοσφαιρίνης περιορίζονται μόνο σε επιλεγμένα περιστατικά με ανοσοκαταστολή. Για τον περιορισμό της διασποράς του RSV, επιβάλλεται το σχολαστικό πλύσιμο των χεριών του νοσηλευτικού προσωπικού και η απομόνωση του ασθενούς.

Παράγοντες κινδύνου για σοβαρή ασθένεια από RSV [6]

α) Χρόνια Πνευμονική Νόσος της Προωρότητας (ΧΠΝΠ)

Τα παιδιά με ΧΠΝΠ έχουν αυξημένη ευπάθεια σε σοβαρή νόσο από RSV. Αυτό μπορεί να οφείλεται στο ατελές αγγειακό σύστημα των πνευμόνων ή/και στις βλάβες του επιθηλίου, που οδηγούν σε αυξημένο κίνδυνο για πνευμονικό οίδημα και υποξία σε λοίμωξη από RSV.

β) Συγγενείς Καρδιοπάθειες

Παιδιά με αιμοδυναμικά σημαντική συγγενή καρδιοπάθεια έχουν 2 έως 5 φορές περισσότερες πιθανότητες να εισαχθούν σε ΜΕΘ, 3 φορές περισσότερες πιθανότητες να χρειαστούν μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, και έχουν πιο μακρά παραμονή στο νοσοκομείο σε σύγκριση με τα παιδιά χωρίς συγγενή καρδιοπάθεια.

γ) Προωρότητα

Η προωρότητα είναι παράγοντας κινδύνου για νοσηλεία από RSV. Αυτό οφείλεται στο ανώριμο ανοσοποιητικό σύστημα των πρόωρων βρεφών, την ελλιπή μεταβίβαση των μητρικών αντισωμάτων και την ατελή ανάπτυξη των πνευμόνων. Εκτός από τη μεγαλύτερη πιθανότητα νοσηλείας, τα πρόωρα βρέφη έχουν μακρύτερη παραμονή στο νοσοκομείο ή τη ΜΕΘ, σε σύγκριση με τα τελειόμηνα.

Σε μελέτες έχουν βρεθεί οι ακόλουθοι ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για σοβαρή RSV λοίμωξη στα πρόωρα βρέφη:

Γέννηση ακριβώς πριν από την έναρξη εποχιακής έξαρσης του RSV καθώς και μικρή ηλικία κατά τη διάρκεια της εποχής έξαρσης
Ύπαρξη μικρών παιδιών (προ-σχολικής ή σχολικής ηλικίας) στο σπίτι
Παραμονή του βρέφους σε βρεφονηπιακό σταθμό
Εκθεση σε καπνό τσιγάρου, τόσο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης όσο και αργότερα στο σπίτι
Συγχρωτισμός στην κατοικία του βρέφους με αυξημένο αριθμό ατόμων

δ) Άλλες παθολογικές καταστάσεις

Παιδιά με υποκείμενα νοσήματα, όπως νευρομυϊκές διαταραχές, κυστική ίνωση, σύνδρομο Down και ανοσοκαταστολή έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα σοβαρής λοίμωξης από τον RSV, έναντι του γενικού πληθυσμού.

Ανοσοπροφύλαξη

Αν και η ανάπτυξη ενός ασφαλούς και αποτελεσματικού εμβολίου θεωρείται υψηλή προτεραιότητα, μέχρι σήμερα κάτι τέτοιο δεν έχει γίνει εφικτό.

Από το 2000 είναι διαθέσιμο ένα εξανθρωποποιημένο μονοκλωνικό αντίσωμα ποντικού, το palivizumab, το οποίο αδρανοποιεί τον ιό δεσμεύοντας τις πρωτεΐνες σύντηξης (F) και χορηγείται ως ανοσοπροφύλαξη στους πληθυσμούς που διατρέχουν το μεγαλύτερο κίνδυνο σοβαρής νόσησης από RSV.

Χορηγείται ενδομυϊκά σε δοσολογία 15 mg/kg βάρους σώματος, άπαξ μηνιαίως κατά τη διάρκεια περιόδων αναμενόμενης έξαρσης του RSV στην κοινότητα. Όπου είναι δυνατό, η πρώτη δόση πρέπει να χορηγείται πριν την έναρξη της εποχιακής έξαρσης του εποχιακού RSV. Οι ακόλουθες δόσεις πρέπει να χορηγούνται μηνιαίως καθ΄ όλη τη διάρκεια της εποχής του RSV.

Συστάσεις για την ανοσοπροφύλαξη

Σε Ευρωπαϊκές χώρες και τον Καναδά έχουν εκδοθεί κατευθυντήριες οδηγίες για τη χορήγηση ανοσοπροφύλαξης σε όλες τις ομάδες υψηλού κινδύνου για σοβαρή λοίμωξη από RSV [7]. Ειδικά στα πρόωρα βρέφη με ΗΚ 32-35 εβδομάδες συστήνεται ανοσοπροφύλαξη, όταν συνυπάρχουν περισσότεροι από 1 ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου, καθώς έχει αποδειχθεί σε μελέτες φαρμακοοικονομίας ότι η πρακτική αυτή είναι οικονομικά αποδοτική. [Οι ανωτέρω κατευθυντήριες οδηγίες δεν συμβαδίζουν με τις οδηγίες της Αμερικανικής Παιδιατρικής Εταιρείας (ΑΑP), όπου για λόγους κόστους προτείνεται η μείωση των δόσεων ανοσοπροφύλαξης στα πρόωρα βρέφη Ηλικίας Κύησης 33-35 εβδομάδων].

Σε συμφωνία με τα ανωτέρω, οι τρέχουσες συστάσεις της Ελληνικής Νεογνολογικής Εταιρείας [8] για την ανοσοπροφύλαξη των Ομάδων Υψηλού Κινδύνου για Σοβαρή Λοίμωξη από τον RSV είναι:

Σε παιδιά < 2 ετών, αν πάσχουν από χρόνια πνευμονοπάθεια (ΒΠΔ) και είναι σε θεραπεία για αυτή, τους τελευταίους έξι μήνες πριν την έξαρση του RSV.
Πρόωρα βρέφη χωρίς ΒΠΔ, αν είναι:
Η.Κ. < 28 εβδ και την εποχή της έξαρσης του RSV είναι ηλικίας 1 έτους
Η.Κ. 29-32 εβδ και την εποχή της έξαρσης του RSV είναι ηλικίας < 6 μηνών
Η.Κ. 33-35 εβδ, αν συνυπάρχουν δύο ή περισσότεροι επιπλέον επιβαρυντικοί παράγοντες και αν την εποχή της έξαρσης του RSV είναι ηλικίας < 6 μηνών.
Ως επιβαρυντικοί παράγοντες ορίζονται:

Έξοδος από Μ.Ε.Ν.Ν. πριν ή κατά την εποχή έξαρσης του RSV.
Παρουσία άλλων αδελφών στο σπίτι. Συγχρωτισμός.
Αν πηγαίνει σε βρεφονηπιακό σταθμό.
Αν προέρχεται από πολύδυμη κύηση.
Αν πρόκειται να χειρουργηθεί για καρδιοπάθεια
Νευρολογικές παθήσεις
Παθητικό κάπνισμα
Χαμηλό κοινωνικό-μορφωτικό επίπεδο
Σε συγγενείς καρδιοπάθειες με αιμοδυναμικά σημαντική ανωμαλία, με κυάνωση ή μη, αν είναι < 2 ετών την εποχή έξαρσης του RSV. Επίσης σε συγγενείς καρδιομυοπάθειες που χρειάζονται θεραπεία και είναι ηλικίας < 2 ετών την εποχή έξαρσης του RSV.
Σε παιδιά με συγγενή ή επίκτητη διαταραχή ανοσοποιητικού συστήματος.

ΚΕΕΛΠΝΟ